TRATAMENTO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA
Em regra, o paciente deve procurar um hospital, laboratório, clínica e/ou médico credenciado do plano de saúde contratado para realizar o tratamento que precisa, mas se o serviço ou o profissional não estiver disponível na rede contratada, o plano de saúde deverá disponibilizar o serviço no local em que estiver disponível ou ressarcir as despesas para o paciente.
Ao contratar um plano de saúde, o consumidor escolhe entre diversos itens que configuram o tipo de plano de saúde que melhor se adapta a sua expectativa e ao seu orçamento. Entre esses itens, um dos mais importantes é a escolha da rede credenciada de prestadores de serviços, tais como hospitais, laboratórios e médicos.
Quanto melhor forem os hospitais integrantes da rede credenciada (ou referenciada), maior será o valor da mensalidade paga pelo serviço.
Tratamentos não disponíveis na rede contratada
Há, entretanto, algumas cirurgias, exames, radioterapias e outros procedimentos que são muito específicos e que somente são disponibilizados em hospitais que dispõem de uma boa estrutura e que, muitas vezes, não integram a rede credenciada do plano de saúde contratado.
Nesse caso, é dever da operadora do plano de saúde disponibilizar o atendimento em um hospital capacitado para o tratamento prescrito pelo médico, ainda que não faça parte da rede credenciada contratada.
Tratamento não disponível na área de cobertura
A mesma regra vale para os casos em que o consumidor contrata um plano de saúde com cobertura limitada apenas a um pequeno grupo de municípios ou mesmo restrito a um determinado Estado e não há na abrangência territorial contratada o tratamento recomendado pelo médico.
Falha na prestação do serviço
A Lei dos Planos de Saúde obriga as operadoras de saúde a disponibilizarem o tratamento para todas as doenças relacionadas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde.
Portanto, se o plano de saúde contratado não oferecer a cirurgia, exame ou qualquer que seja o procedimento que foi prescrito e justificado pelo médico do paciente, caracteriza-se a falha na prestação do serviço.
E essa falha gera o dever de reparação por parte do plano de saúde, que pode ser feita por meio da liberação do tratamento onde houver disponibilidade ou por meio do ressarcimento das despesas que o paciente tiver arcado com recursos próprios.
Prova da falta de hospital capacitado
É importante, no entanto, que o paciente faça prova de que não existe o hospital, clínica ou laboratório capacitado.
Assim, uma vez que o paciente tenha a recomendação médica e não encontre na rede credenciada o prestador capacitado, ele deverá fazer um pedido para a operadora de seu plano de saúde, por escrito e mediante protocolo, requerendo a liberação do tratamento constante do pedido médico e a indicação de um prestador de serviço capacitado para prestar o atendimento.
A operadora tem que responder a esse pedido nos prazos determinados pela ANS (Leia mais em Plano de Saúde tem prazo para autorizar atendimento médico/).
Liminar na Justiça
Em caso de negativa de cobertura ou mesmo em caso de falta de resposta no prazo máximo estabelecido pela ANS, o consumidor poderá ajuizar a ação judicial e, inclusive, indicar um hospital em que saiba existir o tratamento.
Se o tratamento não tiver sido realizado, poderá ser requerido ao Juiz que determine, em sede liminar, que a operadora de saúde disponibilize imediatamente o tratamento e o juiz se manifestará sobre esse pedido logo nos primeiros dias após o ajuizamento da ação.
Se o paciente arcar com os custos do exame ou do procedimento que precisou realizar, ele poderá pedir o ressarcimento das despesas por meio da ação judicial, desde que tenha feito o procedimento após a negativa expressa ou tácita da operadora de saúde.
