Tratamento da Infertilidade Masculina pode ter cobertura pelo plano de saúde

Por Mariana Médici.

O QUE É PRECISO SABER SOBRE A INFERTILIDADE MASCULINA?

Estudos mundiais demonstram que a infertilidade masculina representa 30% dos casos em que os casais enfrentam dificuldade em ter filhos. Ao longo dos anos, a infertilidade foi atribuída às mulheres, razão pela qual pouco se sabe sobre a infertilidade masculina. Atualmente, o ideal é encaminhar o casal que deseja engravidar para uma avaliação médica e descobrir se alguém apresenta tal dificuldade.

As principais razões para o diagnóstico são:

• Diminuição do número de espermatozoides, conforme o homem fica mais velho;
• Pouca mobilidade dos espermatozoides;
• Espermatozoides anormais;
• Ausência da produção de espermatozoides;
• Vasectomia;
• Dificuldade na relação sexual;
• Doenças sexualmente transmissíveis.

Para identificar a infertilidade no homem e a sua causa é realizado o espermograma, exame em que se avalia a quantidade e qualidade dos espermatozoides. Dessa forma, o espermograma pode permitir a identificação de problemas que levam à infertilidade masculina.

Outro procedimento muito utilizado e um dos mais modernos é o exame de fragmentação do DNA do espermatozoide, que consiste na avaliação da fertilidade masculina e do DNA do espermatozoide. Bastante utilizado como complemento ao espermograma comum, o exame de fragmentação do DNA do espermatozoide possibilita que seja constatada qualquer alteração na porcentagem de espermatozoides, a qual não pode ser superior a 30%, o que comprometeria significativamente a capacidade fértil do homem.

Fatores imunológicos também são apontados como possíveis causadores da infertilidade do homem. Diversos exames podem ser feitos para constatar tal dificuldade, como os anticorpos anti-cardiolipina, Fan (Fator Anti Núcleo), Anticorpos anti-fostatidilserina, fator II gene de mutação da protombina, Células Natural Killer (NK), homocisteína, fator V de leiden e o teste do Cross Match que analisa a rejeição do embrião pelo organismo materno.

Todavia, a investigação das causas imunológicas é complexa e pouco utilizada na prática.

Além disso, existem vários tipos de processos infecciosos, tumores e malformações congênitas, que podem alterar a anatomia e obstruir os canais que transportam os espermatozoides dos testículos até o exterior. A obstrução total ou bilateral destes canais, nomeadamente dos epidídimos e canais diferentes, pode provocar esterilidade no homem. Em alguns casos, a cirurgia de correção resolve o problema de infertilidade.

Com o avanço da medicina e sua modernidade, os profissionais da área médica, dispõem de inúmeras técnicas para ajudar no tratamento de infertilidade, desde as mais simples até as mais complexas, como, por exemplo, a fertilização in vitro e a injeção intracitoplasmática de espermatozoides.

Portanto, ao consultar um medico especialista, o tratamento adequado e o procedimento ideal para a reprodução será indicado de acordo com a causa da infertilidade masculina.

A questão é que tais tratamentos nem sempre são financeiramente acessíveis e normalmente não possuem cobertura por planos de saúde, o que veremos adiante.

O SEU TRATAMENTO DE INFERTILIDADE FOI NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE? E AGORA?

É importante lembrar que é bastante provável que o beneficiário que solicitar o tratamento da infertilidade ao plano de saúde tenha seu pedido negado e, muitas vezes, sequer terá ciência dos motivos que levaram a essa negativa.

Sendo assim, é direito de todo segurado ter por escrito o motivo da negativa de autorização do procedimento solicitado à operadora, conforme Resolução Normativa n.º 319, artigo 2º da ANS, que determina:

“Art. 2º Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.”

Ato contínuo, após a negativa apresentada pelo plano de saúde, o beneficiário deverá buscar auxílio ao poder judiciário, por meio de um advogado especialista na área da saúde, a fim de conseguir a cobertura para o tratamento da infertilidade, nos moldes requestados pelo médico que lhe assiste, mediante pagamento pelo plano de saúde.

Isso porque, o tratamento da infertilidade faz parte do planejamento familiar, que é direito fundamental do brasileiro, conforme art. 1.565, §2 do Código Civil e garantido pela Constituição Federal no art. 226, §7º.

Além disso, a Lei do Planejamento Familiar (9.263/96) determina que para o planejamento sejam oferecidos métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e saúde das pessoas.

Dessa forma, a Lei 9.263/96, considera como planejamento familiar “(…) o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal”.

Portanto, conclui-se que a noção de planejamento familiar inclui não apenas os métodos de contracepção, como laqueadura das trompas e vasectomia, mas também os de concepção, como a fertilização in vitro.

Desse modo, diante de eventual exclusão contratual imposta pela operadora de saúde relativa à cobertura de tratamento da infertilidade, ressalta-se que pode ser questionada judicialmente, garantindo a mais ampla cobertura ao planejamento familiar, nos termos da lei acima mencionada, a qual deve prevalecer sobre qualquer dispositivo normativo de menor hierarquia legal, no caso as Resoluções Normativas 192/2009 e 338/2013 da ANS.

Ainda assim, com a entrada em vigor da Lei 9.656/98 foi estabelecido um parâmetro mínimo de cobertura das Doenças nos seguintes termos:

“Art. 10 – É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (…)”

Desse modo, a Lei que trata dos planos de saúde determinou a obrigatoriedade de tratamento de todas as doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, ou simplesmente Classificação Internacional de Doenças – CID.

Aplicando-se a lógica legal, existindo cobertura para a doença, o tratamento obrigatoriamente tem de ser coberto, uma vez que não cabe às operadoras o estabelecimento de quais tratamentos podem, ou não podem ser prescritos pelos médicos (Art. 8º e 16º Código de ética Médica). Portanto, se a infertilidade masculina é catalogada como doença, o seu tratamento, incluindo as técnicas de fertilização, tem de ser custeado pelos planos de saúde, sem qualquer restrição.

Quanto ao inciso III do artigo 10 da Lei 9656/98, que excluiu expressamente a inseminação artificial da cobertura mínima obrigatória, razão alguma assiste as operadoras de saúde ao utilizá-lo como justificativa principal para a negativa de tratamento da infertilidade apresentada aos beneficiários.
Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem entendido de forma pacifica que a Lei n.º 11.935/2009, modificou a Lei que regulamenta a saúde complementar em nosso país (Lei 9.656/98), instituindo o planejamento familiar:

“Art. 1º – O art. 35-C da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com a seguinte redação:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

III – de planejamento familiar;”

De acordo com o que foi dito acima, resta claro que cerca de dez anos após sua publicação, uma nova lei (11.935/09) modificou a redação original do Art. 35C, incluindo no rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde os procedimentos necessários para o planejamento familiar, entendido este como o conjunto de ações destinado à “regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal”, de acordo com o artigo 2º, da lei nº 9.263/96, abrigando medidas de concepção e contracepção, que passaram a ser oferecidas pelo SUS.

Ocorre que os planos de saúde, no entanto, continuaram a negar cobertura para esses tratamentos, sob alegação de que o dispositivo legal, Art. 10, inciso III, da Lei 9656/98, que expressamente excluí esses procedimentos, não foi revogado.

Na ausência de esclarecimentos ou, em caso de negativa de cobertura, o consumidor deve procurar ajuda de advogados especialistas em planos de saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, também, dos órgãos de defesa do consumidor.