Terapia ABA pelo plano de saúde – Direito do Autista

A terapia ABA, entre outros tratamentos específicos para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), não é coberta pelos planos de saúde e muitos pacientes só conseguem acesso aos tratamentos mais adequados por meio de liminar na Justiça.

No Brasil, a maioria dos portadores de autismo conhece o diagnóstico por volta da idade de 5 anos, o que é considerado um diagnóstico bastante tardio e, quanto mais tarde a patologia for identificada, maiores cuidados a criança irá exigir, o que também pode causar uma sobrecarga social e escolar para o paciente.

TERAPIA ABA

De acordo com neurologistas, psicoterapeutas e outros especialistas, a abordagem mais indicada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista é a que tem como referência os procedimentos e princípios derivados da Análise do Comportamento Aplicada, também conhecida por Terapia ABA (do inglês Applied Behavior Analysis”).

Além da terapia ABA, muitos pacientes também recebem recomendação para tratamentos com outras técnicas terapêuticas voltadas especialmente para o paciente portador de TEA, tais como Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial, Fonoaudiologia com ênfase em reorganização neurofuncional e apraxia, equoterapia, musicoterapia, entre outras.

PLANOS DE SAÚDE COBREM O TRATAMENTO?

Os planos de saúde cobrem sessões de psicoterapia, mas esse tratamento não é realizado de acordo com o método ABA, o que não se mostra adequado para pacientes com TEA. A maioria dos planos de saúde não possuem sequer especialistas credenciados aptos a oferecer o tratamento adequado.

COMO FAZER O PEDIDO PARA O PLANO DE SAÚDE?

Em razão de muitos planos não possuírem profissionais médicos especialistas no método ABA, muitas vezes a família do paciente terá que buscar atendimento com médicos e terapeutas particulares.

Uma vez concluído o diagnóstico, deverá ser solicitado para esses especialistas um relatório com a descrição do quadro clínico do paciente, evolução do tratamento e a recomendação justificada de cada tratamento proposto, bem como os benefícios que esta recomendação poderá propiciar ao paciente. Esse pedido deverá ser protocolado na operadora de saúde.

POR QUE OS PLANOS DE SAÚDE NÃO COBREM O TRATAMENTO?

Muitos dos tratamentos recomendados por especialistas ainda não constam do rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, por esse motivo, as operadoras de saúde glosam a cobertura.

Além disso, alguns contratos possuem cláusula expressa para exclusão de cobertura desses tratamentos.

O PACIENTE TEM DIREITO EM CASO DE NEGATIVA DE COBERTURA?

A cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o tratamento para o Transtorno do Espectro Autista é abusiva e pode ser considerada nula pelo Poder Judiciário.

A alegação de que a Terapia ABA (ou qualquer outra terapia) não consta do rol da ANS e, portanto, não tem cobertura, também é considerada abusiva, tendo a Justiça já formulado entendimento consolidado de que o rol da ANS não pode limitar o direito ao tratamento da patologia, devendo prevalecer a recomendação clínica e não os interesses da operadora de planos de saúde.

QUANTO TEMPO DEMORA PARA CONSEGUIR O TRATAMENTO NA JUSTIÇA?

Nesse tipo de ação, o paciente não pode aguardar o término do trâmite processual para só então iniciar o tratamento, haja vista os enormes prejuízos que isso acarretaria ao seu quadro clínico, sendo, portanto, uma questão de urgência.

Somada a fator de urgência, a demonstração convincente dos direitos do paciente possibilita um pedido liminar, também chamado de tutela antecipada de urgência.

Esse pedido é avaliado pelo juiz logo nos primeiros dias após o ajuizamento da ação e, sendo reconhecida a urgência e a demonstração convincente do direito ao tratamento, o juiz determina que a operadora de saúde disponibilize, imediatamente, a cobertura para o tratamento pleiteado.

A ação judicial seguirá as demais etapas processuais após o deferimento da liminar, mas o principal objetivo da ação, que é o início do tratamento, estará assegurado desde o deferimento da liminar.

QUAIS OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS?

Cada caso deve ser avaliado de forma individual, mas os principais documentos são o cartão do plano de saúde, o contrato ou manual do beneficiário, a comprovação de adimplemento com o pagamento das mensalidades do plano de saúde, os documentos pessoais do paciente e de seu representante legal, laudos de exames relacionados ao diagnóstico, relatórios de médicos e terapeutas, pedido de cobertura do tratamento feito para a operadora e a resposta com a negativa de cobertura.