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Terapia ABA pelo plano de saúde – Direito do Autista

30 de abril de 2018

A terapia ABA, entre outros tratamentos específicos para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), não é coberta pelos planos de saúde e muitos pacientes só conseguem acesso aos tratamentos mais adequados por meio de liminar na Justiça.

No Brasil, a maioria dos portadores de autismo conhece o diagnóstico por volta da idade de 5 anos, o que é considerado um diagnóstico bastante tardio e, quanto mais tarde a patologia for identificada, maiores cuidados a criança irá exigir, o que também pode causar uma sobrecarga social e escolar para o paciente.

TERAPIA ABA

De acordo com neurologistas, psicoterapeutas e outros especialistas, a abordagem mais indicada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista é a que tem como referência os procedimentos e princípios derivados da Análise do Comportamento Aplicada, também conhecida por Terapia ABA (do inglês Applied Behavior Analysis”).

Além da terapia ABA, muitos pacientes também recebem recomendação para tratamentos com outras técnicas terapêuticas voltadas especialmente para o paciente portador de TEA, tais como Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial, Fonoaudiologia com ênfase em reorganização neurofuncional e apraxia, equoterapia, musicoterapia, entre outras.

PLANOS DE SAÚDE COBREM O TRATAMENTO?

Os planos de saúde cobrem sessões de psicoterapia, mas esse tratamento não é realizado de acordo com o método ABA, o que não se mostra adequado para pacientes com TEA. A maioria dos planos de saúde não possuem sequer especialistas credenciados aptos a oferecer o tratamento adequado.

COMO FAZER O PEDIDO PARA O PLANO DE SAÚDE?

Em razão de muitos planos não possuírem profissionais médicos especialistas no método ABA, muitas vezes a família do paciente terá que buscar atendimento com médicos e terapeutas particulares.

Uma vez concluído o diagnóstico, deverá ser solicitado para esses especialistas um relatório com a descrição do quadro clínico do paciente, evolução do tratamento e a recomendação justificada de cada tratamento proposto, bem como os benefícios que esta recomendação poderá propiciar ao paciente. Esse pedido deverá ser protocolado na operadora de saúde.

POR QUE OS PLANOS DE SAÚDE NÃO COBREM O TRATAMENTO?

Muitos dos tratamentos recomendados por especialistas ainda não constam do rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, por esse motivo, as operadoras de saúde glosam a cobertura.

Além disso, alguns contratos possuem cláusula expressa para exclusão de cobertura desses tratamentos.

O PACIENTE TEM DIREITO EM CASO DE NEGATIVA DE COBERTURA?

A cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o tratamento para o Transtorno do Espectro Autista é abusiva e pode ser considerada nula pelo Poder Judiciário.

A alegação de que a Terapia ABA (ou qualquer outra terapia) não consta do rol da ANS e, portanto, não tem cobertura, também é considerada abusiva, tendo a Justiça já formulado entendimento consolidado de que o rol da ANS não pode limitar o direito ao tratamento da patologia, devendo prevalecer a recomendação clínica e não os interesses da operadora de planos de saúde.

QUANTO TEMPO DEMORA PARA CONSEGUIR O TRATAMENTO NA JUSTIÇA?

Nesse tipo de ação, o paciente não pode aguardar o término do trâmite processual para só então iniciar o tratamento, haja vista os enormes prejuízos que isso acarretaria ao seu quadro clínico, sendo, portanto, uma questão de urgência.

Somada a fator de urgência, a demonstração convincente dos direitos do paciente possibilita um pedido liminar, também chamado de tutela antecipada de urgência.

Esse pedido é avaliado pelo juiz logo nos primeiros dias após o ajuizamento da ação e, sendo reconhecida a urgência e a demonstração convincente do direito ao tratamento, o juiz determina que a operadora de saúde disponibilize, imediatamente, a cobertura para o tratamento pleiteado.

A ação judicial seguirá as demais etapas processuais após o deferimento da liminar, mas o principal objetivo da ação, que é o início do tratamento, estará assegurado desde o deferimento da liminar.

QUAIS OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS?

Cada caso deve ser avaliado de forma individual, mas os principais documentos são o cartão do plano de saúde, o contrato ou manual do beneficiário, a comprovação de adimplemento com o pagamento das mensalidades do plano de saúde, os documentos pessoais do paciente e de seu representante legal, laudos de exames relacionados ao diagnóstico, relatórios de médicos e terapeutas, pedido de cobertura do tratamento feito para a operadora e a resposta com a negativa de cobertura.

Autora:

Dra. Claudineia Johnsson

Sócia Fundadora

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13 Comentários

Bruno Oliveira


10 de maro, 2020

Comecei pagando um tratamento de terapia comportamental por conta, enquanto discutia com plano porque nao tenho condições de pagar a terapia Aba/Denver. O plano disponibilizou agora o tratamento ABA porem com um outra psicologa. Gostaria de ficar na mesma clinica com a mesma psicologa que já faço a terapia comportamental, poruqe além de meu filho ja estar familiarizado essa psicologa é especialista em aba/denver e a que eles me ofereceram é especialista apenas em aba. Tenho direito a solicitar que o plano mantenha a terapia na clinica onde meu filho já frequenta?

AJ Advogados


11 de maro, 2020

Olá Sr. Bruno. A operadora de saúde é obrigada a disponibilizar o atendimento dentro da rede credenciada ou, se não o tiver, em um prestador de serviço particular. Uma vez que a operadora disponibilizou um profissional que possa atender o paciente, não há como exigir um outro particular, exceto se o paciente provar que o profissional indicado não é capacitado para a demanda. Att.

Thiago


23 de junho, 2019

Boa tarde. Meu filho tem TEA e já faz alguns tratamentos como T.O. , fisioterapia, musicoterapia e acompanhamento com neuro. Porém já foi levantada a necessidade de entrar com a terapia ABA, em seu caso. No momento ele não possui convênio médico. Existe a possibilidade de se contratar um convênio e pleitear a cobertura dessa terapia através de ação judicial?

ACJ Advocacia


24 de junho, 2019

Só após o fim do prazo de carência.

Simone


16 de abril, 2019

Boa noite doutor! Tenho um filho de 2anos e 11 meses, ele foi diagnosticado com autismo, desdo ano passado estou correndo atrás de especialistas, o meu convênio informou que o tratamento no método ABA não consta no Rol, a empresa me ajudou a custear um exame de pesquisa de mutação genética e avaliação em uma clínica para o método ABA, mas para o início do tratamento eles informaram que não tem como me ajudar, e informaram que eles têm um bom relacionamento com o convênio, fui informada pelo RH de que se eu entrar com uma ação contra o convêni, essa ação pode vir a prejudicar o meu marido na empresa, o que eu faço estou de braços atados, estou pensando em fazer um novo convênio para meu filho fora da empresa, para que eu possa ter liberdade de tomar as iniciativas cabíveis, o que me desespera que o tratamento deve começar o qto antes para que possa ter resultados mais cedo. Simone.saopaulofc@gmail.com

ACJ Advocacia


16 de abril, 2019

Olá Sra. Simone. Se contratar um novo plano, terá carência de 24 meses para doença preexistente. A única possibilidade de conseguir um novo plano sem carência é se fizer a contratação por meio de portabilidade, mas para isso deve preencher os requisitos da portabilidade. Há diversos artigos sobre portabilidade neste blog. Em caso de dúvidas, consulte-os. Att.

Ana Karla


11 de abril, 2019

Boa noite! Fiz o plano Unimed para meu sobrinho e logo depois descobrimos em uma consulta com a neuro que ele é autista moderado para severo...parou de falar, por isso levamos na neuro, ainda estamos na carência...para terapias são 6 meses, recebí o laudo da neuro de que ele é autista e solicitação de terapia ABA 3X por semana, Fono, Psicologa, fisioterapia e psicoterapia. Ainda não procurei o plano, pois antes, gostaria de saber se existe carência para tratamento de autismo. Sei que tenho que solicitar ao plano a resposta por escrito para as terapias. Mais no meu caso, que fiz o plano recentemente, pouco tempo depois meu filho parou de falar e descobrimos o autismo, não fazia nem 40 dias que havia feito o plano...existe carência para o tratamento?

ACJ Advocacia


12 de abril, 2019

Existem dois tipos de carência que podem ser aplicados a esse caso. Uma delas é a carência regular para terapias e, no caso de seu sobrinho, ela poderá ser exigida. O prazo é de 180 dias, mas algumas operadoras o reduzem em contrato. O outro prazo de carência que pode se aplicar é o para doenças preexistentes, que é de 24 meses de contrato e a incidência ou não desse prazo dependerá de você conseguir provar ou não que só teve conhecimento da doença após a contratação do plano de saúde. att

Luciana chaves


31 de maro, 2019

Oi Doutor Meu filho tem 3 anos, em 13 de março de 2018 com 1 ano e a meio foi diagnóstico com Autismo, desde então ele faz as terapias pelo plano de saúde 1 vez por semana por meia hora, agora. No começo de março de 2019 o plano liberou o ABA, peguei encamiamento pra ele fazer mas foi recusado 2 vezes o que faço? Desde já obrigada

ACJ Advocacia


01 de abril, 2019

Olá Sra. Luciana. A senhora informou que o plano de saúde autorizou a terapia pelo método ABA, mas foi recusado por duas vezes. Não entendi se foi ou não foi autorizado. Att

Luana Azevedo


27 de novembro, 2018

Boa tarde,Doutor! Meu filho foi diagnosticado com autismo moderado Pra leve.Ele tem 3 anos e 9 meses! Qual o primeiro passo para que eu consiga na justiça o método ABA?Pois o plano diz nao cobrir. Obrigada!

Rodrigo Araújo


04 de dezembro, 2018

Olá Sra. Luana. O primeiro passo é, de posse de uma solicitação médica justificada, encaminhar o pedido para o plano de saúde. Se o pedido for negado, a senhora deverá exigir a informação do motivo por escrito (http://www.acjadvocacia.com.br/blog/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/). De posse da negativa e dos demais documentos (http://www.acjadvocacia.com.br/blog/acao-judicial-para-tratamento-medico-documentos-necessarios/), a senhora poderá ajuizar a ação. Dependendo do valor do tratamento, a senhora poderá se socorrer do Juizado de Pequenas Causas (http://www.acjadvocacia.com.br/blog/juizado-e-opcao-para-tratamentos-de-baixo-custo/). Caso contrário, precisará contratar um advogado. Atenciosamente,

Jacqueline


18 de setembro, 2018

Olá! Gostaria de tiras umas dúvidas. Meu filho e portador de integração sensorial que é um aspecto do autismo. Ele não tem diagnóstico de autismo. Ele precisa de terapia ocupacional com integração sensorial e as clínicas que o plano oferece não tem essa especialidade . As sessões de T.o são bem caras por causa dos aparelhos q estimulam a parte sensorial da criança. O direito ao tratamento e somente aos portadores de autismo?

Rodrigo Araújo


19 de setembro, 2018

Olá Sra. Jacqueline. Não. O direito ao tratamento é para quem dele precisar e tiver indicação médica. A senhora deverá fazer a solicitação para o plano de saúde, acompanhada do pedido e do relatório médico e requerer que, em caso de falta de especialistas na rede credenciada, a operadora indique outro prestador de serviços ou, no caso de negativa de cobertura, informe o motivo por escrito (por favor, leia também: http://www.acjadvocacia.com.br/blog/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/). Se o pedido for negado ou não houver a indicação de um profissional capacitado, a senhora poderá ajuizar a ação. Atenciosamente,

Bamara


29 de agosto, 2018

Boa noite doutor, meu marido tem um plano empresa que tratamos nossos filhos a mais de 2 anos, agora com 2 anos e 4 meses nossa pequena foi diagnosticada com TEA,entreguei ao plano a guia com o nome TEA e o laudo da neurologista pediátrica. Depois de quase um mês em análise foi negado. Como devo fazer? Pois não somos nós que pagamos o plano e sim a empresa.

Rodrigo Araújo


03 de setembro, 2018

Olá Sra. Bamara. Vocês poderão ajuizar a ação judicial, independentemente de quem paga o plano de saúde, pois o beneficiário tem legitimidade para isso. É importante, no entanto, que a senhora tenha um bom relatório médico e a recomendação justificada de todos os tratamentos. Atenciosamente,

Roberta


22 de agosto, 2018

Olá dr. Meu filho tem TEA, e o plano de saúde só liberou 40 sessões de terapias por ano!! Porém meu filho não pode ter o tratamento interrompido, o mesmo só faz T.O( terapia ocupacional) e eles só liberaram 40 sessões! Passamos por um novo neurologista que nos deu encaminhamento para T.o, fono e psicopedagoga com aba!! Porém o plano só quer liberar 40 sessões de cada. Como proceder nesse caso. Não temos condições de pagar um advogado, na verdade até procuramos um advogado porém o valor cobrado foi muito alto!. Porta-voz me ajude como proceder.

Rodrigo Araújo


22 de agosto, 2018

Olá Sra. Roberta. É possível obter o tratamento sem limitação de sessões por meio de uma ação judicial. Solicite os relatórios médicos com a justificativa do tratamento, faça um pedido por escrito para a operadora de saúde para continuidade do tratamento após as 40 sessões e, em caso de negativa, procure um Juizado de Pequenas Causas. Se não lhe informarem por escrito o motivo da negativa, siga as orientações disponíveis em http://www.acjadvocacia.com.br/blog/como-obter-negativa-do-tratamento-pelo-plano-de-saude-por-escrito/. Sobre o Juizado, leia: http://www.acjadvocacia.com.br/blog/juizado-e-opcao-para-tratamentos-de-baixo-custo/. Atenciosamente,

Eliane Sales


05 de julho, 2018

Boa tarde, Dr. Rodrigo Meu plano tem mostrado boa vontade em custear as terapias, tanto que ganhei isenção de coparticipação e sessões ilimitadas. Mas o plano não tem clínicas de Musicoterapia, Equoterapia, hidroterapia e terapeutas ABA credenciados e por este motivo me concederam a Livre Escolha, porém vou receber de reembolso somente o valor de tabela e por este motivo eu não poderei pagar. Eu ligo na Central e eles não me indicam nenhum lugar credenciado, ou seja, fico de mãos atadas, pois para uma terapia de 300 reais a hora vou receber no máximo 45 reais. O plano é empresarial, eu posso entrar com um processo sem prejudicar meu emprego? Tenho vários laudos, porém o autismo do meu filho parece ser bem leve e temo que se ele passar por perícia do plano eles neguem tudo. Porém não há dúvidas que há dificuldades de interação social, fala e traços autísticos, tanto que os médicos deram os relatórios e guias para que ele não piore ou regrida. Ele tem 2 anos e 11 meses e faz terapias (T.O, Fono e psicoterapia) há mais de 1 ano e meio, se ele não tivesse nada, por ética essas profissionais teriam que dar alta. Como devo proceder? É muito caro entrar com um processo? Muito obrigada

Ingrid Carcales | ACJ Advocacia


06 de julho, 2018

Olá Sra. Eliane. Esclareço que é possível obter a cobertura integral do tratamento de que o seu filho necessita, por meio de uma ação judicial, com pedido de liminar. A decisão do juiz a respeito da liminar é proferida em cerca de até 3 dias úteis e, uma vez deferida, já é possível exigir o cumprimento. Esclareço que o plano de saúde não disponibiliza profissionais e locais para atendimento das especialidades de Musicoterapia, equoterapia, hidroterapia e terapeutas ABA, por entender que essas coberturas não fazem parte do contrato. Eu preciso, no entanto, entender melhor a situação. Quais as terapias que já foram prescritas ao seu filho? Quais o convenio autorizou? A Senhora já tem alguma negativa? Por favor, envie para o meu e-mail as informações acima para que possamos lhe auxiliar de maneira mais específica. Meu e-mail é ingrid@acjadvocacia.com.br.

Aline Pereira


27 de maio, 2018

Boa noite Tenho filhos gêmeos com TEA. Os dois tem que começar a terapia comportamental. Já pago terapia ocupacional e fonoaudiólogo. Não tenho mais condições de pagar 3 hs de terapia diária para os dois. Posso conseguir pelo plano algum ressarcimento para a terapia comportamental, método ABA? Já tenho os laudos da neurologista solicitando essa terapia com profissionais especializados em crianças com TEA. Desde já agradeço Aline

Rodrigo Araújo


29 de maio, 2018

Olá Sra. Aline. Sim. É possível, mas preciso analisar os relatórios que você mencionou. Por favor, encaminhe-os para o meu e-mail (rodrigo@acjadvocacia.com.br), juntamente com uma cópia do cartão do plano de saúde. Atenciosamente,

alcione goveia barreto


02 de maio, 2018

dr rodrigo boa tarde tenho um plano da ail ais nao sei como fazer pra que eles me dao todo o tratamennto aba e so tem particular e eles me pagam so 70 por sento do reibolso obrigada tenha uma otima tarde

Rodrigo Araújo


02 de maio, 2018

Olá Sra. Alcione. Recebi seu e-mail e lhe respondi também por e-mail. Abraços,

Alcionegoveia barreto


30 de abril, 2018

Boa noite gostaria de mais informações mais não tenho condições de pagar um advogado

Rodrigo Araújo


02 de maio, 2018

Olá Sra. Alcione. E qual é a informação que a senhora gostaria. Pode fazer a pergunta e eu ou outro advogado da ACJ lhe responderá. Atenciosamente,


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