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Recusa de cobertura para tratamento com Ibrance® é abusiva

06 de abril de 2020

Liminar para cobertura do medicamento Ibrance® (palbociclibe) ainda é a forma de garantir o tratamento perante o plano de saúde.

O Ibrance® é um quimioterápico de administração oral, indicado para o tratamento de câncer de mama e registrado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) desde o ano de 2018.

Ainda assim, o tratamento não é coberto pelos planos de saúde e a justificativa – abusiva – é a de que o medicamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, instituído pelo Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Há, ainda, casos em que o pedido também é negado por ser considerado off-label, ou seja, em razão de o pedido médico não estar em perfeita consonância com a indicação do medicamento prevista em bula.

Ambas as justificativas, no entanto, são abusivas.

Rol da ANS lista apenas a cobertura mínima obrigatória

Não se sustenta perante o Poder Judiciário a alegação de que o medicamento Ibrance não tem cobertura porque não consta do rol da ANS.

O rol lista apenas a cobertura mínima obrigatório e o fato de o medicamento não estar ali descrito não significa dizer que o tratamento não está coberto, até porque a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é obrigatória a cobertura para o tratamento de todas as doenças relacionadas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde, não podendo a operadora de saúde escolher qual tratamento é ou não coberto.

Aliás, a definição da melhor terapêutica cabe exclusivamente ao médico e não pode sofrer interferência da operadora de saúde.

Tratamento off-label também é coberto

O Ibrance® (palbociclibe) é indicado em bula para casos específicos de câncer de mama, notadamente quando se trata de estágios avançados da doença ou de metástase, com receptor hormonal positivo e com HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo.

A Anvisa, no entanto, reconhece legítima a prescrição médica que não foi feita nos exatos termos da bula do medicamento, já que entende que há recomendações clínicas do tratamento que nunca constarão da bula do remédio.

E, repita-se, cabe ao médico a definição do tratamento de seu paciente.

Por esse motivo, o Poder Judiciário julga abusiva a negativa de cobertura com base nessa alegação.

Como funciona a liminar?

Ajuizada a ação, requer-se ao juiz um pedido para que ele determine que a operadora de saúde disponibilize imediatamente o tratamento médico do paciente e se o juiz reconhecer os requisitos que justificam o deferimento desse pedido, o paciente já conseguirá iniciar seu tratamento.

O prazo entre o ajuizamento da ação e a decisão do juiz a respeito do pedido liminar é de aproximadamente 72 horas e, uma vez deferido o pedido, o próximo passo é a intimação da operadora de saúde para cumprir a determinação judicial.

A ação não termina com a liminar, mas a paciente terá acesso ao tratamento prescrito pelo médico durante todo o trâmite processual.

Tem dúvidas? Deixe seu comentário abaixo ou envie uma mensagem para atendimento@ajadvogados.com.br

Autora:

Ingrid Carcales

Associada e Gestora

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