OUTUBRO ROSA – Direito ao tratamento e Passo a Passo em caso de negativa

O câncer de mama é o tipo de câncer de maior incidência entre as mulheres após o câncer de pele não melanoma e, embora seja um dos tumores mais estudado pela ciência, ainda representa um grande desafio para a medicina.

Por esse motivo, o surgimento de novas tecnologias para o combate ao câncer de mama é muito frequente, mas a regulamentação que permite às pacientes terem acesso a esses novos procedimentos não acompanha o progresso da medicina e é aí que surge o problema da Judicialização da Saúde.

Mapeamento genético

Por exemplo, a ciência já provou que alguns tipos de tumores de mama estão relacionados à herança genética da mulher e, para isso, foram desenvolvidos alguns testes que avaliam mutações genéticas que podem configurar um aumento substancial do risco de desenvolver a doença.

Alguns desses testes passaram, há poucos anos e após muitas brigas na Justiça, a ter cobertura pelos planos de saúde, tais como os que avaliam a mutação dos genes BRCA1 e BRCA2, mas ainda há aqueles que somente são cobertos com liminar.

Há outros que, embora constem do rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde, a indicação médica não está 100% de acordo com as diretrizes de utilização previstas nesse mesmo rol e isso também é causa para ações judiciais.

Para quem não tem plano de saúde, a situação é ainda mais difícil. Para se ter uma ideia, o Projeto de Lei n. 25 de 2019, que objetiva alterar a Lei. 11664/2008 para incluir o direito de a mulher com elevado risco de desenvolver câncer de mama realizar teste de mapeamento genético, ainda está aguardando parecer da Comissão de Seguridade Social e Família.

Ou seja, algo que é coberto pelos planos de saúde desde 2014 ainda é um projeto de Lei para quem precisa da saúde pública e um projeto de Lei de 2019!!!

Mastectomia Preventiva e Implante de prótese mamária

Uma vez constatado o risco elevado de a mulher desenvolver câncer de mama, surge a opção de se realizar a mastectomia preventiva, ou seja, o Direito de a mulher retirar a(s) mama(s) ainda sadia(s) e substituí-la(s) por prótese(s) mamária(s) como medida preventiva.

Essa cobertura é prevista tanto para consumidoras de planos de saúde como para usuárias do SUS, mas nem sempre é algo simples de se conseguir.

Exames preventivos… sempre que for necessário

E, falando sobre medidas preventivas, é importante lembrar que a mulher deve realizar seus exames preventivos conforme recomendação médica e não somente a partir de determinada idade conforme determinam alguns protocolos, pois a medicina não é uma ciência exata.

Quimioterapia oral

E, se o câncer for diagnosticado, a mulher deve ficar atenta aos seus Direitos.

Muitos medicamentos antineoplásicos utilizados para o tratamento do câncer de mama estão sendo desenvolvidos para ser administrados na forma de comprimidos.

A cobertura de quimioterápicos endovenosos ou que dependem de internação para serem administrados – ainda que ambulatorial -, é sempre devida pelos planos de saúde.

Se, no entanto, o medicamento é oral, o plano de saúde só autorizará a cobertura se o remédio constar do rol da ANS.

Essa diferença de tratamento entre pacientes que utilizam medicação endovenosa e aquelas que utilizam medicação oral não se justifica, pois o que muda é somente a via de administração e o Poder Judiciário tem entendimento amplamente majoritário de que a negativa de cobertura sob este fundamento é abusiva.

No SUS também existe uma lista dos medicamentos cobertos, o RENAME e, se o remédio não estiver ali relacionado, o paciente não terá cobertura. Ao menos não sem lutar pelos seus Direitos.

Indicação off-label de medicamentos

Outro problema frequente são as prescrições de medicamentos chamadas off-label, ou seja, que não estão de acordo com a bula do remédio.

No tratamento do câncer é extremamente comum o médico oncologista prescrever uma terapia de forma diferente daquela que consta na bula do medicamento e esse tipo de indicação é, inclusive, autorizada pela Anvisa.

O plano de saúde, no entanto, não autoriza a cobertura para esse tipo de indicação é a ANS é conivente com as operadoras de saúde, restando à paciente somente a via judicial.

Radioterapia

A radioterapia também pode ser um problema, pois há técnicas mais eficazes e com maior capacidade de preservar tecidos sadios que não são cobertas.

Por todos esses motivos, é importante a mulher conhecer seus direitos e saber como exigi-los.

O que fazer em caso de negativa de cobertura do tratamento?

No SUS:

O único prazo de atendimento previsto no SUS é para o início do tratamento oncológico, o que deve ocorrer em até 60 dias após o diagnóstico da doença.

E, se a paciente não conseguir atendimento nesse prazo, é importante ter prova disso.

Guarde cópia de todos os documentos que tiver acesso mesmo que não esteja tendo nenhum problema com o atendimento, pois nunca se sabe se e quando poderão surgir as complicações.

Se não tiver como obter cópias, tire fotos bem legíveis e não se esqueça que datas são importantes. O juiz só vai saber quanto tempo demorou se ele vir um documento com data.

Por isso, tire cópia da integralidade dos documentos e não somente daquilo que julgar relevante.

Também poderá ser solicitada a cópia do prontuário médico.

Se precisar, faça reclamações com a assistente social, com a ouvidoria do hospital e a do SUS e até mesmo com a Secretaria de Saúde de seu município ou Estado, anotando o número de protocolos, nomes, datas e horários. Sempre que possível, faça a reclamação por escrito e tenha protocolo de entrega.

Se nada disso funcionar, pode ter chegado o momento de se socorrer do Poder Judiciário e isso poderá ser feito com a ajuda de um advogado, que inclusive pode ser um Defensor Público.

Para tratamentos de valor inferior a 60 salários mínimos, a ação poderá ser ajuizada em um Juizado Especial da Fazenda Pública, que dispensa o pagamento de taxas judiciais.

Com o Plano de saúde:

Os prazos de atendimento são regulamentados pela ANS.

Para situações de emergência, o atendimento deve ser imediato.

Para consultas com o oncologista, o prazo é de 14 dias úteis e para exames são 03 dias úteis para exames laboratoriais e 10 dias úteis para exames mais complexos.

Demais atendimentos:

Terapias, incluindo radioterapia e quimioterapia = 10 dias úteis

Cirurgias eletivas = 21 dias úteis.

Em caso de negativa de cobertura, solicite que o motivo seja informado por escrito e, se a operadora não fornecer esse documento, envie um e-mail para a ouvidoria da operadora de saúde e requeira a informação do motivo da negativa por escrito no prazo de 24 horas, nos termos do art. 10°, parágrafo 1° da RN 395 da ANS e, findo esse prazo, denuncie o descumprimento para a ANS e a operadora sera multada.

De posse da negativa de cobertura, reúna os demais documentos. Dependendo do motivo, poderá ser feita uma reclamação assistencial na ANS.

Para alguns casos essa reclamação não terá nenhum efeito, pois a ANS valida algumas negativas que são consideradas abusivas pelo Poder Judiciário, como por exemplo a negativa de cobertura em razão de o procedimento ou medicamento não contar do rol de coberturas obrigatórias.

Se a solução for o Judiciário, também é possível se valer da Defensoria pública se a paciente não puder pagar por um advogado. Para tratamentos de até 40 salários mínimos, a ação poderá ser ajuizada no juizado especial cível e, se for de até 20 salários mínimos, poderá ser dispensada a representação por um advogado.

A liminar

Ajuizada a ação, poderá ser feito um pedido de tutela de urgência, a chamada liminar, para exigir a disponibilização imediata do tratamento. O juiz se manifestará sobre esse pedido logo nos primeiros dias após a ação ser ajuizada.

Para ser deferido esse pedido, é necessário demonstrar o direito da paciente de forma muito robusta, a ponto de juiz entender que dificilmente haverá alguma alegação da operadora de saúde que o faça mudar de ideia.

Também é necessário que seja comprovada a urgência.

A ação não termina com a liminar. O juiz ainda irá analisar outros documentos, petições e provas até o processo estar “maduro” o suficiente para ele proferir sua decisão final, a chamada sentença e, contra essa decisão, ainda caberá recursos para os tribunais.

Entretanto, ainda que o processo demore anos para ser finalizado, o paciente já terá acesso ao tratamento logo após a ação ser ajuizada se a liminar for deferida.