Planos de saúde não podem limitar atendimento de urgência às primeiras 12 horas

Em situações de urgência ou emergência, o paciente tem direito à cobertura integral do atendimento até a alta hospitalar, mesmo durante o período de carência do contrato. Limitação desse direito é abusiva e pode ser revertida por liminar.

A operadora de planos de saúde pode exigir do consumidor o cumprimento de prazos de carência ao iniciar uma nova contratação, mas, quando se trata de um atendimento de urgência ou de emergência, esse prazo de carência é de apenas 24 horas após a assinatura do contrato.

Urgência, em termos legais, é o atendimento que decorre de acidente ou de complicações do processo gestacional. Emergência, por sua vez, é qualquer situação em que se configure risco imediato de morte ou de complicação de alguma função ou órgão do paciente.

Em ambos os casos, é necessário que o pedido médico relate que se trata de um caso de urgência ou de emergência, com a descrição dos riscos a que o paciente está submetido se não for atendido.

O problema é que, embora o consumidor tenha direito ao atendimento de urgência ou emergência em apenas 24 após a contratação do plano de saúde, as operadoras limitam a cobertura às primeiras 12 horas de atendimento, apoiando em normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O que diz a Lei?

A Lei que regulamenta os planos de saúde, Lei n. 9.656/98, estabeleceu que o prazo máximo de carência para casos de urgência e emergência é de 24 horas (artigo 12, V, ‘c’) e não consta na Lei nenhuma limitação para esse tipo de atendimento.

A ANS, no entanto, por meio da Resolução CONSU n. 13/1998, limitou a cobertura apenas às primeiras 12 horas de atendimento, cessando a obrigação da operadora após esse período ou também em caso de o atendimento evoluir para internação.

Justiça proíbe a limitação do atendimento

O Poder Judiciário, no entanto, tem entendimento amplamente majoritário de que é abusiva a limitação do atendimento de urgência ou emergência às primeiras 12 horas.

Isso porque a Lei que regulamenta os planos de saúde não estipulou essa limitação e não pode uma norma administrativa da ANS, hierarquicamente muito inferior a uma Lei, limitar o alcance de uma Lei Ordinária.

O que fazer em caso de interrupção do atendimento?

Caso o paciente seja informado pelo hospital que o plano de saúde não autorizou a continuidade do atendimento, será necessário requerer a informação por escrito. Caso o hospital não se disponha a fornecer essa informação, o paciente deverá contatar a operadora de saúde e requerer, por escrito, a informação sobre o motivo da negativa.

Leia mais sobre isso em: Como obter a negativa do plano de saúde por escrito.

Em paralelo, mesmo que o paciente ainda não tenha por escrito a informação da negativa de cobertura da continuidade do tratamento, deverá ser ajuizada a ação judicial com pedido liminar para exigir a autorização imediata do plano de saúde. O juiz irá se manifestar a respeito desse requerimento, muitas vezes, até no mesmo dia em que a ação foi ajuizada.

Para saber mais sobre a liminar, leia: Liminar para medicamentos, cirurgias e tratamentos médicos é a solução?

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