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Dúvidas frequentes de usuários de planos de saúde e a Covid-19

23 de abril de 2020

Desde o início da pandemia causada pelo coronavírus, a Agência Nacional de Saúde (ANS), alterou algumas regulamentações relacionadas aos planos de saúde, fez recomendações e estabeleceu novas condutas para o setor de saúde suplementar, surgindo para o consumidor diversas dúvidas.

Além disso, a própria crise em si mudou a rotina de muitos usuários desse serviço de assistência médica, o que fez com que a demanda por informações aumentasse exponencialmente.

Assim, abaixo elencamos as dúvidas mais frequentes que temos recebido por meio de nossos canais de atendimento e esperamos que também possam ajudar a outros usuários.

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1) Tinha um procedimento não relacionado à Covid-19 já agendado e a operadora de saúde cancelou o atendimento. O que fazer?

Atendimentos não relacionados ao tratamento do coronavírus tiveram suas datas limites para disponibilização prorrogadas ou suspensas por recomendação da ANS, com exceção de doenças crônicas, tratamento para o câncer, casos de urgência ou emergência, entre outros.

Em geral, os tratamentos que tiveram o prazo prorrogado deverão ser disponibilizados em até o dobro do período até então previsto na regulamentação.

Para mais informações, recomendamos a leitura de um artigo específico sobre esse assunto: https://ajadvogados.com.br/prazos-de-atendimento-para-planos-de-saude-estao-suspensos-ou-prorrogados/

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2) O plano de saúde pode recusar a cobertura do tratamento com a cloroquina, a hidroxicloroquina ou outros medicamentos prescritos pelo médico?

Não. Ainda que a bula desses medicamentos não contemple indicação para o tratamento da doença causada pelo covid-19, a cobertura é devida pelos planos de saúde.

Isso porque a indicação off-label de medicamentos (sem previsão em bula) é plenamente admitida pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), cabendo exclusivamente ao médico a definição da melhor terapêutica a ser adotada no tratamento de seu paciente, não podendo a operadora de saúde interferir na conduta clínica.

Além disso, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que é obrigatória a cobertura dos medicamentos utilizados durante a internação hospitalar.

Por fim, no Brasil, o Conselho Federal de Medicina autorizou a prescrição da cloroquina para pacientes portadores do covid-19 mediante condições específicas. De acordo com a autarquia, “…não há evidências sólidas de que essas drogas tenham efeito confirmado na prevenção e tratamento dessa doença. Porém, diante da excepcionalidade da situação e durante o período declarado da pandemia de COVID-19, o CFM entende ser possível a prescrição desses medicamentos em três situações específicas”

Vide: http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=28672:2020-04-23-13-08-36&catid=3

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3) O teste para diagnóstico da covid-19 é coberto pelos planos de saúde?

Sim. A ANS incluiu o teste no rol de procedimento de cobertura obrigatória dos planos de saúde.

O paciente que realizar o exame na rede credenciada contratada de seu plano de saúde e por qualquer motivo fizer o pagamento do exame poderá pedir o ressarcimento de despesas para a operadora de seu plano de saúde.

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4) Não estou conseguindo pagar as mensalidades do plano de saúde durante a pandemia do coronavírus. A operadora pode cancelar o contrato?

Sim. Para planos de saúde contratados na modalidade individual, o contrato poderá ser cancelado a partir do 60º dia consecutivo ou acumulado de inadimplemento durante o período de 12 meses de vigência do contrato a desde que a operadora notifique o devedor para informar sobre o inadimplemento até o 50º dia de atraso.

Já para os planos coletivos empresariais ou coletivos por adesão, o consumidor deverá verificar o que consta do contrato ou do manual do usuário, podendo, assim, esse tipo de contrato ser suspenso e/ou cancelado em prazo inferior ao de 60 dias de atraso.

A ANS, no entanto, recomendou que as operadoras de saúde evitem o cancelamento dos contratos durante a pandemia do covid-19. Em contrapartida, a ANS ofereceu para as operadoras de saúde alguns benefícios, devendo a operadora de saúde interessada assinar um termo de compromisso perante a ANS.

Para saber se a operadora de saúde do seu plano aderiu ou não ao termo de compromisso, contate a central de atendimento do seu plano de saúde.

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5) A empresa em que trabalho informou que o plano de saúde será cancelado, mas eu já tenho exames e/ou procedimentos agendados para datas posteriores a que foi informada pela empresa como a data limite do contrato. Poderei realizar esses exames/procedimentos?

Em geral, o usuário do plano de saúde só tem direito aos serviços médicos contratados durante a vigência do plano de saúde. Assim, a partir da data informada pela sua empregadora, não será mais autorizado nenhum tipo de atendimento pela operadora de saúde, ainda, que tenha sido agendado antes da data de rescisão.

É importante, no entanto, contatar o setor de Recursos Humanos de sua empregadora e pedir esclarecimentos, a uma porque parte da jurisprudência entende que o plano de saúde é um benefício que caracteriza direito adquirido do empregado e que, portanto, só pode ser cancelado mediante condições muito específicas; a duas porque, nesse tipo de situação, é natural que a empregadora verifique os pedidos de autorização para tratamentos em andamento e crie um plano de ação para atender a essa demanda sem causar prejuízo aos seus colaboradores.

Atenção: Para pacientes que estiverem internados no momento em que o plano de saúde for cancelado, o serviço deverá continuar a ser coberto pelo plano de saúde até a alta hospitalar desse paciente.

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6) E se eu precisar de internação por qualquer motivo, inclusive para tratamento da doença causada pelo coronavírus e não houver leito disponível na rede credenciada do meu plano de saúde?

A operadora é obrigada a disponibilizar o atendimento em outro estabelecimento da rede credenciada, ainda que disponível apenas para padrões superiores de contratação.

E se não houver hospital disponível na rede credenciada, deverá garantir a cobertura em hospital não credenciado.

Se não houver hospital disponível no município, deverá garantir o atendimento em outro município e custear, inclusive, o transporte do paciente em determinadas situações.

E, se nenhuma das opções acima for garantida pela operadora de saúde em tempo hábil e o paciente tiver que se socorrer de hospital encontrado por ele mesmo, sob seu custeio, a operadora terá que reembolsá-lo integralmente em até 30 dias contados do pedido de reembolso.

Importante, nessa última hipótese, documentar que a operadora foi contatada e não dispôs de nenhuma das alternativas anteriores.

Autor:

Rodrigo Araújo

Sócio Fundador

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1 Comentários

Glauber Garcia


25 de junho, 2020

Tenho um plano da Prevent Senior, e recebi antes da pandemia um comunicado que o valor seria reajustados em abril. Mesmo com a Pandemia eles podem reajustar?

AJ Advogados


25 de junho, 2020

Sim. Podem.


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