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17 de julho de 2018

Crescem ações na Justiça contra reajustes de preços de planos de saúde

Revista Exame

17/07/2018

O reajuste de mensalidade dos planos de saúde se tornou uma das maiores causas de ações judiciais. Entrevistado pela Revista Exame, o Dr. Rodrigo Araújo, sócio da ACJ Advogados Associados, explicou quando é necessário recorrer à Justiça para fazer valer os direitos do consumidor.

Revista Exame, 17/07/2018 

Tipo de ação judicial já corresponde a 28% do total em São Paulo. Quando vale a pena buscar o direito e que cuidados tomar.

Por Marília Almeida

São Paulo – O número de ações na Justiça relacionadas a reajustes de mensalidades dos planos de saúde disparou nos últimos anos.

Nos primeiros seis meses deste ano em comparação ao mesmo período de 2017, as ações sobre reajustes que tramitam no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) passaram de 1.447 para 1.743, um aumento de 17%. No primeiro semestre de 2011, início da série histórica, as ações que envolviam reajustes de preços somavam apenas 339. Proporcionalmente ao número total de ações julgadas sobre os planos de saúde, as ações sobre reajustes passaram de 14,78% do total em 2011 para 28,68% do total esse ano.

Os aumentos questionados são principalmente em função de mudança de faixa etária, de sinistralidade e também envolvem contratos coletivos com poucas vidas, de acordo com estudo feito pela núcleo de saúde preventiva da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP).

Mas, afinal, compensa se apoiar na Justiça para revisar o contrato e tentar suspender o aumento? De acordo com advogados, não há um entendimento único: o cenário vai depender do tipo e valor do reajuste.

Para o advogado especializado em direito à saúde Rodrigo Araújo, do escritório Araújo Conforti e Jonhsson, quanto maior for a diferença do reajuste em relação ao definido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), maior a probabilidade de que a ação tenha uma decisão favorável.

Na última análise qualitativa feita pela FMUSP, de 4 mil decisões de segunda instância do TJ-SP contra planos de saúde, referentes a 2013 e 2014, em 92,4% dos acórdãos foi dada razão ao usuário, sendo que em 88% dos casos o pleito foi integralmente acolhido e em outros 4,4% a pretensão foi acolhida em parte. Em apenas 7,4% dos julgados a decisão foi desfavorável ao cidadão.

Contudo, a pesquisa é antiga, e é necessário considerar que foram tomadas decisões importantes relacionadas ao tema que mudaram o entendimento dos tribunais sobre os processos, o que pode modificar esses números.

 

(…)

Veja o que esperar de um processo na Justiça conforme o tipo de reajuste:

Reajuste por faixa etária

De acordo com Rodrigo Araújo, a suspensão de reajustes abusivos por mudança de faixa etária era praticamente uma causa ganha. Até que, em 2016, o STJ chegou a um entendimento em que as decisões futuras sobre o tema não seriam mais baseadas no Estatuto do Idoso, mas, sim, iriam considerar os reajustes concedidos pela ANS. “O entendimento aponta que, contudo, esse reajuste não pode ser manifestadamente abusivo. Mas esse conceito é bastante amplo”, explica.

Portanto, para suspender um reajuste por idade, é necessário provar que ele não segue as regras definidas pela ANS ou tenha um claro critério de abusividade.

(…)

Reajuste por sinistralidade

O reajuste por sinistralidade nada mais é do que uma prerrogativa que as operadoras de saúde têm de repassar parte dos custos da operação caso não tenham um lucro acima de 30% ou tenham prejuízo em determinado período.

Como o cálculo desse repasse é complexo, e muitas vezes difícil de ser entendido até por juízes, diz Araújo, a chance de ganhar uma ação que revise essa conta também é difícil de estimar. “Não há um teto que pode ser repassado ao consumidor, não há fiscalização e nem mesmo regulamentação que obrigue a padronização e divulgação desse cálculo. Novamente, o reajuste terá de ser grande para que seja analisado pelo juiz”.

(…)

Leia a íntegra da reportagem no site da Revista Exame.

 

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