Clientes de planos de saúde coletivos são vítimas no jogo de empurra
Correio Braziliense
12/09/2016
Quando surge um problema, a operadora de saúde orienta o cliente a ligar para a administradora e esta “devolve” o cliente para a operadora. O advogado Rodrigo Araújo, sócio da ACJ Advogados, falou sobre o problema em entrevista concedida ao Jornal Correio Braziliense.
Correio Braziliense – 12/09/2016
Segurados têm dificuldades no diálogo com as operadoras e as administradoras de benefícios
Rodolfo Costa, Hamilton Ferrari – Especial para o Correio
Ter um plano de saúde coletivo por adesão tem exigido muita paciência do consumidor. Seja para contestar reajustes, seja para obter informações, os segurados têm dificuldades no diálogo com as operadoras e as administradoras de benefícios, espécie de intermediárias na venda e gestão dos convênios com as entidades de classe contratantes. Num jogo de empurra, os problemas não são resolvidos e, em muitos casos, os beneficiários, precisam entrar na Justiça para obter alguma solução.
Para ter acesso a um maior número de hospitais e profissionais de saúde, a mãe do servidor público Mizael Borges da Silva, 28 anos, decidiu cancelar, em maio deste ano, o plano que tinha com a SulAmérica. Na mudança de convênio, procurou a administradora de benefícios Qualicorp, que recomendou os serviços do Bradesco Seguros. Durante o processo de transição, foi informada que não haveria nenhuma carência para exames, procedimentos e cirurgias. Por isso, ficou surpresa quando recebeu a carteira do seguro.
“O documento dizia que a cobertura era parcial e temporária — até o final de 2017 —, embora o combinado fosse que ela iria para um plano com o mesmo atendimento integral, e sem o prazo de carência”, diz o filho. Mizael procurou a Bradesco e a Qualicorp, mas ambas alegaram não ter responsabilidade pelo caso. O impasse durou um mês. “Minha mãe tinha um problema no ombro e precisava fazer exames com urgência”, lembra o servidor. Até que o imbróglio fosse solucionado, o jeito foi pagar do próprio bolso o exame e a cirurgia. No fim, a Bradesco acabou reconhecendo que o plano era integral e fez o reembolso.
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Após o falecimento do marido, a dona de casa Idiney Felloni Rufino, 80, foi avisada de que não poderia continuar no plano de saúde coletivo por adesão. Isso porque o convênio era da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas (APCD), classe da qual o marido fazia parte. “Ela seria excluída do plano porque não tinha associação de classe. Só que, com 80 anos e necessidade de acompanhamento médico, ela não podia ficar sem assistência”, diz a dentista Mirna Rufino Santana, 51, filha de Idiney.
Mirna procurou a Qualicorp, que informou da possibilidade de fazer a portabilidade para outro plano de saúde, sem cumprir carência. A família procurou a Amil, que alegou desconhecer a cláusula que permite o procedimento, mas ofereceu um seguro específico muito caro. Ao procurarem outra solução na Qualicorp, a administradora de benefícios comunicou que o caso era de responsabilidade da Amil. Questionada, a operadora instruiu a família a obter esclarecimentos com a Qualicorp. “Me senti como palhaça. É uma situação muito desgastante”, lamenta Mirna, que decidiu recorrer à Justiça. “É a única saída. Há falta de respeito com as pessoas. Para nós, isso não é brincadeira de empurra-empurra”, declara.
O especialista em planos de saúde Rodrigo Araújo, sócio-fundador do escritório Araújo, Conforti e Johnson Advogados Associados, destaca que os contratos coletivos empresariais e por adesão preveem que, em caso de óbito, dependentes têm direito de se manter no plano por um período de tempo sem pagar nenhum valor. “A súmula 13 da ANS é clara em relação a esse tema”, destaca.
Ele ressalta que, em situações de empurra-empurra entre operadora e administradora de benefícios, o consumidor deve documentar todo o atendimento requerido às empresas. O melhor é tirar toda e qualquer dúvida por escrito. “Ter tudo documentado ajuda, inclusive se o consumidor precisar entrar na Justiça”, acrescenta Araújo.
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