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Ações judiciais para requerer a autorização imediata para tratamentos médicos em sede de liminar

Todo tratamento deve ser prescrito por um médico e o pedido de autorização deve ser encaminhado para a operadora do plano de saúde, que deverá disponibilizar o atendimento nos prazos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Se o pedido for negado pela operadora do plano de saúde, o paciente deverá solicitar que o motivo seja informado a ele por escrito e, de posse desse documento, será necessário avaliar o cabimento de uma ação judicial com ou sem pedido de liminar.

Existem diversos motivos utilizados pelas operadoras de saúde para negar a cobertura de tratamento médicos, mas os mais comuns são:

  • Tratamento ou medicamento não incluído no rol de procedimentos da ANS;
  • Indicação médica não atende as diretrizes de utilização estabelecidas no rol de procedimentos da ANS;
  • Medicamento não tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa;
  • Medicamento off-label (indicação médica diferente da que consta na bula do remédio);
  • Exclusão de cobertura de próteses, órteses e materiais de síntese em planos de saúde contratados antes de 1999 e não adaptados à Lei n. 9.656/98
  • Exclusão de cobertura para internação domiciliar (homecare);
  • Carência;
  • Doença preexistente;
  • Cirurgia considerada estética;
  • Divergência médica.

Independentemente do motivo, é preciso avaliar caso a caso o Direito do paciente e, constatada a negativa abusiva de cobertura, a ação judicial poderá ser ajuizada, inclusive com pedido de tutela de urgência (liminar), se for um caso de urgência.

A liminar é um pedido feito ao juiz assim que a ação é ajuizada e, se deferido, o paciente já terá acesso imediato ao tratamento médico.

Em todos os exemplos acima mencionados, a jurisprudência (entendimento dos juízes) reconhece amplamente que a negativa de cobertura é indevida, não podendo a operadora limitar a cobertura do tratamento.

Quem define o melhor tratamento é o médico do paciente e qualquer tentativa de interferência da operadora na escolha do melhor tratamento é considerada abusiva e ilegal pelo Poder Judiciário.

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