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AÇÃO JUDICIAL PARA TRATAMENTO MÉDICO – DOCUMENTOS NECESSÁRIOS

05 de outubro de 2018

 

Ao ajuizar uma ação judicial com o objetivo de obter a cobertura para um tratamento médico negado pelo plano de saúde, é importante ter documentos que comprovem os fatos alegados.

A maioria dessas ações contempla um pedido de tutela de urgência (liminar) e para o Juiz deferir esse pedido, a Lei exige a comprovação de dois requisitos, que são a demonstração convincente do direito do paciente e, também, a comprovação de que é um caso de urgência.

Antes mesmo de avaliar o pedido do tratamento médico, o juiz irá verificar se o paciente atende outros requisitos e, além dos documentos de identificação do autor da ação (CPF, documento de identidade), também deverá ser demonstrado:

Vínculo contratual com a operadora do plano de saúde

É necessário apresentar uma cópia do cartão do plano de saúde em nome do paciente e também é adequado juntar aos autos o contrato ou o manual do usuário.

Muitos consumidores não têm o contrato e nem o manual do usuário. Nesse caso, acesse o site da operadora de saúde com login e senha e verifique se esses documentos estão disponíveis para download. Em caso negativo, solicitem para a operadora o envio do documento por correio ou por e-mail.

É possível ajuizar a ação sem o contrato (ou manual do usuário), mas se o consumidor o tiver, o pedido para o juiz estará melhor amparado.

Prazos de carência

Ao contratar um plano de saúde, a operadora poderá, em algumas hipóteses, exigir do consumidor o cumprimento de alguns prazos de carência.

Para demonstrar ao juiz que o paciente não tem prazos de carência a cumprir, basta, na maioria das vezes, apresentar o cartão do plano de saúde, mas há algumas situações que exigem a apresentação de outros documentos.

Pagamentos em dia

O cartão do plano de saúde e o contrato provam que o consumidor tem ou teve vínculo com a operadora de saúde. Para comprovar que o consumidor ainda mantém esse vínculo, é necessário juntar cópia dos últimos 03 boletos e comprovantes de pagamento da mensalidade do plano de saúde.

Além de provar que o vínculo contratual permanece inalterado, o consumidor também demonstrará que está adimplente com o pagamento da mensalidade e que, portanto, o plano de saúde não está e nem pode ser cancelado.

Laudos de exames e relatório médico

Ao narrar os fatos ao juiz, a petição inicial da ação deve contextualizar os fatos, explicando quando ocorreu o diagnóstico, como foi a evolução do tratamento e os resultados até então obtidos.

Para subsidiar essas informações, é adequado apresentar o laudo do exame que diagnosticou a patologia e também aqueles que demonstram a evolução da doença e o quadro clínico atual.

Além disso, é fundamental que o médico faça um relatório com a descrição do diagnóstico, dos tratamentos já empregados, do eventual insucesso das terapias até então empregadas, do quadro clínico atual do paciente e faça a recomendação justificada do tratamento que entende adequado e os riscos a que o paciente está submetido.

Pedido de autorização para a operadora de saúde e negativa de cobertura

Antes de ajuizar a ação, é importante esgotar as possibilidades administrativas para obter o tratamento médico. Além disso, é necessário comprovar que o pedido foi enviado para a operadora do plano de saúde e que o tratamento foi negado.

Assim, o paciente deverá ter uma cópia do pedido enviado para o plano de saúde. No caso de o próprio paciente enviar esse pedido, ele deverá ficar com uma cópia protocolada.

Se a operadora negar o atendimento de forma apenas verbal, o paciente deverá exigir a informação sobre o motivo da negativa por escrito (Leia também: Como obter a negativa do tratamento pelo plano de saúde).

Outros documentos

Cada situação demanda uma análise individualizada e contextualizada e, portanto, é possível que sejam necessários outros documentos específicos para o tipo de demanda que irá ser submetida à avaliação do Judiciário.

Em caso de dúvidas, consulte um advogado.

2 Comentários

Jeferson dos Reis Pessoa


14 de maro, 2020

Vou precisar ixozomibe ixozomibepara tratamento mielona múltiplo. A operadora Unimed Cuiabá está demorando analisar pedido. Prottelandoo. Meu plano é antigo. Trata o pelo plano ser A 2014. Disponibilizou medicamentos quimioterápico quando iniciei e internado. Depois disso, numa fase de recidiva tb entregou o medicamento e agora retarda a analisar o pedido.

AJ Advogados


16 de maro, 2020

A operadora de saúde tem o prazo de 10 dias úteis para analisar pedido para qualquer tipo de terapia, inclusive a quimioterapia. Se esse prazo já tiver sido superado, o senhor poderá fazer uma reclamação na ANS. Se o pedido for negado, exija a informação do motivo da negativa por escrito, nos termos do art. 10º, §1º da RN n. 395 da ANS. Importante o senhor saber que é mesmo provável que o pedido seja negado, tendo em vista que o Ninlaro é de administração oral (comprimido) e não consta do rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde. Caso o pedido seja negado e o senhor pretenda ajuizar a ação, nos contate. Leia também https://ajadvogados.com.br/ninlaro-ixazomibe-plano-de-saude-deve-custear-remedio-para-mieloma/ att.

Jamille Simonin


27 de janeiro, 2020

Boa tarde, minha mãe fara uma cirurgia de joelho e precisará utilizar clexane como parte do trataemnto e prevenção de trombose. Nesse caso podemos solicitar ao nosso plano a cobertura das 30 injeções necessárias para o tratamento?

Rodrigo Araújo


28 de janeiro, 2020

Olá Sra. Jamille. Sim. Podem e devem fazer o pedido, mas é provável que seja negado sob a alegação de falta de previsão de cobertura pelo rol da ANS. Nesse caso, de posse da negativa de cobertura por escrito, a solução será ajuizar a ação judicial. Se isso acontecer e precisar de ajuda, estamos à disposição. Att.


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